Kirurgija i bolesti lakta, podlaktice, šake

bavimo se kirurgijom bolesti lakta, podlaktice i šake:

• sindrom karpalnog kanala – kompresija n.medijanusa u razini ručnog zgloba
• sindrom kubitalnog kanala – kompresija n.ulnarisa u laktu
• sindrom Guyonovog kanala – kompresija n.ulnarisa u šaci
• sindrom kompresije n.radijalisa u laktu – duboka grana u Froshovoj arkadi  ili u razini ručnog zgloba – sindrom Wertenberg
• kontraktura Dupuytren dlana i prstiju  šake
• stenozirajući tendovaginitis prstiju šake – trigger finger – škljocajući prst
• sindrom de Quervain – stenoza tetiva ekstenzora i abduktora palca u razini ručnog zgloba
• plastično rekonstruktivni zahvati tetiva fleksora i ekstenzora šake, primarna i sekundarna rekonstrukcija tetiva, odstranjenje  priraslica, ispravljanje kontraktura i sl.
• ispravljanje čekičastog prsta – mallet finger
• sinovijektomija u području podlaktice i šake
• primarna i sekundarna rekonstrukcija perifernih živaca – n.medianus, n.ulnaris, n.radijalis, interdigitani živci
• odstranjenje pseudotumora šake i ručnog  zgloba – higromi i ganglioni
• odstranjenje i biopsija ostalih tumorskih tvorbi  lakta, podlaktice i šake
• ispravljanje kontrakture u području prstiju, šake, ručnog zgloba i lakta
• korekcija loše sraslih prijeloma ručnog zgloba – korektivna osteotomija
• korekcija loše sraslih prijeloma kostiju šake i prstiju
• liječenje kontrakture u laktu, kapsulotomija i osteotomija kostiju lakta
• artodeza – ukočenje u području zglobova prstiju, šake i ručnog zgloba
• liječenje pseudoartroza  kostiju
• liječenje nesraslih prijeloma kostiju –prijelom navikularne kosti – pseudoartroza
• liječenje artrodegenerativnih promjena palca – rhisartroza
• liječenje artrodegernerativnih promjena ručnog zgloba i šake – reumatske promjene
• liječenje medijalnog i lateralnog epikondilitisa lakta – teniski lakat
• odstranjenje i plastika ožiljnih promjena šake i ručnog zgloba te lakta
• liječenje burze olecrani – bursitis olecrani
• odstranjenje lipoma, ateroma i pigmentnih tvorbi podlaktice i šake
• rekonstrukcija  ležišta noktiju prstiju šake
• liječenje bolnih ožiljaka nakon amputacije dijela ili čitavog prsta i djelova šake

Čekičast prst je fleksijska deformacija distalnog interfalangealnog zgloba s nemogućnošću ekstenzije. Ovaj deformitet je posljedica rupture ekstenzorne tetive ili avulzijskog prijeloma distalne falange.

Zatvorene povrede se mogu liječiti udlagom koja drži distalni interfalangealni (DIP) zglob u ekstenziji, dok je proksimalni (PIP) slobodan. Avulzijske frakture obično zacijele za 6 tjedana, ali čiste ozljede tetiva zahtijevaju dodatna 2–4 tjedna imobiliziranja tijekom noći. Kirurški je zahvat potreban ako prijelom zahvaća veliki dio zglobne površine ili ako je zglob iščašen.

Ganglion je cistična oteklina koja obično nastaje na šakama, osobito na dorzumu zapešća. Ganglion koji izaziva smetnje se aspirira ili ekscidira. Na ganglije otpada oko 60% kroničnih oteklina mekih tkiva šaka i zapešća. Većinom nastaju spontano u odraslih osoba između 20 i 50 godina, u žena su 3× češći.

DIJAGNOZA

Uzrok je mahom nepoznat. Cistične su tvorbe u neposrednoj blizini ili vezane, često peteljkom, o tetivne ovojnice ili zglobne čahure. Stijenka gangliona je glatka, fibrozna i različito debela, šupljina je ispunjena bistrom, želatinoznom, ljepljivom ili sluzavom, gustom tekućinom. Ponekad je to gotovo čista hijaluronska kiselina.

Većinom je riječ o izoliranim promjenama. Ganglion dorzuma zapešća polazi od skafolunatnog zgloba i predstavlja oko 65% svih ovih promjena šake. Volarni ganglion zapešća polazi od distalnog kraja radiusa i predstavlja daljnjih 20–25% promjena. Na ganglije ovojnice fleksornih tetiva i mukozne ciste (polaze s dorzuma DIP zgloba) otpada preostalih 10–15%. Ponekad spontano regrediraju.

Drugi tip gangliona na dorzumu zapešća javlja se u RA; lako se razlikuje po mekoći, nepravilnosti i povezanosti s proliferacijskim tenosinovitisom ekstenzora.

LIJEČENJE

Ako promjena brine bolesnika ili je bolna i osjetljiva, aspiracija je djelotvorna u nekih 70% slučajeva. Pokušaji razbijanja gangliona udarcem tvrdim predmetom vjerojatno nisu korisni, a mogu uzrokovati lokalnu ozljedu. Nekirurško liječenje zataji u 15–30% slučajeva i tada se ide na eksciziju. Stopa recidiva nakon operacije iznosi 10–15.

Riječ je o hiperekstenziji PIP zgloba, fleksiji DIP zgloba, a ponekad i fleksiji metakarpofalangealnog zgloba. Premda je karakterističan za RA, ovaj deformitet ima više uzroka, uključujući neliječeni čekičasti prst, labavost volarnih ligamenata PIP zgloba, spasticitet mišića šake, rupturu fleksorne tetive PIP zgloba i loše zarastanje prijeloma srednje i proksimalne falange. Nekorigirana i nekompenzirana hiperekstenzija PIP zgloba onemogućava savijanje prsta i zatvaranje šake, sa značajnom invalidnošću. Liječenje se po mogućnosti usmjerava na osnovnu promjenu (npr. ispravljanje čekičastog prsta i drugih koštanih otklona, relaksiranje spastičnih mišića). Blagi deformiteti uz RA mogu se liječiti funkcijskom prstenastom udlagom.

Pravi deformitet labuđeg vrata ne zahvaća palac, koji ima samo jedan interfalangealni zglob. Međutim, zna se javiti izrazita hiperekstenzija interfalangealnog zgloba palca s fleksijom metakarpofalangealnog (MCP) zgloba, što se zove pačji kljun, Z deformitet (cik–cak) ili pravokutna deformacija. Ako joj je pridružena i nestabilnost palca, hvatanje bude bitno oslabljeno. Ovaj se deformitet ispravlja interfalangealnom artrodezom uz rekonstrukciju tetive na MCP zglobu.

Posljedica je kompresije ili trakcije ulnarnog živca u laktu. Ulnarni je živac oštećen na razini lakta, rijetko na razini zapešća. Sindrom kubitalnog tunela je većinom posljedica oslanjanja o lakat ili, rijetko, pretjerane, dugotrajne fleksije lakta. Rjeđi je od sindroma karpalnog tunela. Riskantno je izbacivanje loptice u bejzbolu jer opterećuje medijalne ligamente lakta.

KLINIČKA SLIKA

Javljaju se trnci i mravinjanje uzduž distribucije n. ulnaris (prstenjak, mali prst i ulnarna strana šake) uz bolove u laktu. Kasnije se javlja slabost mišića šake te fleksora prstenjaka i malog prsta. Kompromitirano je hvatanje palcem i kažiprstom kao i stezanje šake.Sindrom kubitalnog tunela se razlikuje od uklještenja ulnarnog živca u zapešću (u Guyonovom kanalu) po ispadima senzibiliteta pri ispitivanju osjeta ili Tinelovom znaku na ulnarnoj strani dorzuma šake te po ispadima ulnarnog živca pri ispitivanju provodljivosti proksimalno od zapešća.

LIJEČENJE

Preko noći se provodi imobilizacija s ekstenzijom lakta na 45°, a po danu se postavlja lakatni jastučić. Ako konzervativno liječenje zakaže, dolazi u obzir kirurška dekompresija te transpozicija n.ulnarisa.

Stanje je posljedica kompresije radijalnog živca u proksimalnoj podlaktici. Pritisak na razini lakta posljedica je traume, gangliona, lipoma, koštanih tumora ili sinovitisa glavice radijusa.

KLINIČKA SLIKA

Javljaju se lancinantni bolovi u dorzumu podlaktice i lateralnom dijelu lakta. Bol se izaziva i pojačava pokušajem ekstenzije šake i prstiju te supinacije podlaktice. Gubitak osjeta je rijedak jer je radijalni živac na toj razini pretežno motoran. Kad je vodeći nalaz slabost ekstenzora, u pitanju je oštećenje stražnjeg interosealnog živca. Sličnu osjetljivost oko lateralnog epikondila uzrokuje i lateralni epikondilitis, ali nema Tinelovog znaka ni osjetljivosti uzduž radijalnog živca.

LIJEČENJE

Postavljanjem udlage onemogućava se snažna i ponavljana supinacija ili dorzifleksija šake pa se smanjuje pritisak na živac. Ako nastupi slabost ili kljenut ekstenzije prstiju, odnosno ako od konzervativnog liječenja nema koristi ni nakon 3 mjeseca, dolazi u obzir operativna kirurška dekompresija.

Riječ je o upali fleksornih tetiva prstiju i njihovih ovojnica, koja ponekad ide u fibrozu.

Ova su stanja idiopatska i razmjerno česta uz RA ili dijabetes. U dijabetičara je česta kombinacija škljocavog prsta i sindroma karpalnog tunela, a ponekad i fibroze palmarne fascije. Promjene počinju zadebljanjem ili stvaranjem čvorića u tetivi; kad se takav čvorić nađe na prvom prstenastom suženju blokira se glatka ekstenzija i fleksija prsta. Prst se zna zakočiti u fleksiji ili “okinuti”, tj. iznenada se ekstendira uz škljocaj.

Akutna upala i bolnost liječe se imobiliziranjem, vlažnom hladnoćom i protuupalnim dozama NSAR  Ako te mjere zakažu, injekcija suspenzije kortikosteroida u ovojnicu fleksorne tetive brzo, dobro i bezopasno prekida bolove i škljocanja. Kirurška intervencija dolazi u obzir ako i kortikosteroidi zakažu.

Stenozirajući tenosinovitis tetiva kratkog ekstenzora (extensor pollicis brevis) i dugog abduktora palca (abductor pollicis longus) u prvom ekstenzornom odjeljku.

De Quervainov sindrom se obično javlja nakon ponavljanih opterećenja zapešća (osobito zavrtanjem), a ponekad uz RA. Glavni simptom je oštar bol u zapešću i palcu, koji se u pokretu još pogoršava. Naročito je osjetljivo područje proksimalno od stiloidnog procesa radijusa, gdje se nalaze oštećene tetivne ovojnice. Dijagnostički je vrlo koristan Finkelsteinov test: pacijent aducira palac prema dlanu i preklapa ga ostalim prstima. Test je pozitivan ako pasivna ulnarna devijacija zapešća izaziva jako bolnost na mjestu zahvaćenih tetivnih ovojnica.

Mirovanje, topli oblozi i NSAR dovoljni su u blagim slučajevima. U 70–80% slučajeva pomažu lokalno primijenjeni kortikosteroidi uz imobilizaciju palca. Rijetka komplikacija injekcije je ruptura tetive, koja se sprječava striktnom infiltracijom ovojnice uz izbjegavanje tetive. Ubod tetive prepoznaje se po pojačanom otporu injiciranju. Kirurško oslobađanje prvog ekstenzornog odjeljka je vrlo djelotvorno ako zataji konzervativno liječenje.